SOLICITUD DE ESTUDIO

Toda la información es tratada de manera confidencial y se encuentra protegida, conforme a criterios de resguardo y uso responsable, garantizando la seguridad y privacidad de los datos proporcionados.

DATOS DE LA EMPRESA

Nombre de la empresa

Domicilio

DATOS DEL CONTACTO

Nombre del responsable de la solicitud:

E-mail

Telefono de oficina

Telefono celular

INFORMACIÓN TECNICA DEL PRODUCTO DE PRUEBA

Nombre(s) comercial(es)

Nombre del ingrediente activo

Porcentaje de peso del ingrediente activo

Equivalente en g i.a./kg o L

Tipo de plaguicida

Formulación

Tipo de aplicación

Al riego

In drench

Convencional

Otro (Especificar)

INFORMACIÓN PARA EL DESARROLLO DEL PROTOCOLO

Plaga

Cultivo

Dosis de aplicación a evaluar (Del producto de prueba)

Dosis Baja

Dosis Media

Dosis Alta

Dosis Otra

____________________________________________

Testigo Regional

Dosis del Testigo Regional

Número de aplicaciones

Intervalo de aplicaciones

Indicar insumos (coadyuvantes, etc.)

Volumen de agua propuesto

No. de Evaluaciones

Intervalo de evaluaciones

SE ANEXA AL PRESENTE FORMATO:

Límites Máximos de Residuos

Solicitud de destrucción de cosecha (en caso de no existir LMR´s)

Hoja de seguridad

Comentarios Adicionales:

Por favor suba los archivos marcados como anexados.